Плевральный выпот

Содержание

Плевральный выпот - накопление серозной жидкости в плевральной полости. Аккумуляцию гнойного экссудата (эмпиема) или крови (гемоторакс) следует считать отдельными состояниями. Причинами накопления плевральной жидкости служат или увеличенное гидростатическое давление и снижение осмотического давления (накопление транссудата при патологии сердца, почек или печени), или повышение давления в мелких сосудах при заболеваниях поверхности плевры и патологии прилегающей ткани лёгкого (экссудативный выпот).

В большинстве случаев причину плеврального выпота удаётся установить при полноценном сборе анамнеза, физическом обследовании и проведении необходимых исследований.

Особое внимание следует обратить на наличие у больного в недавнем прошлом инфекции дыхательных путей, симптомов патологии сердца, почек и печени, профессиональные вредности (например, контакт с асбестом), контакт с туберкулёзными больными, наличие факторов риска тромбоэмболии.

Основные причины плеврального выпота:

• пневмония (парапневмонический плеврит);
• туберкулёз;
• инфаркт лёгкого;
• злокачественная опухоль;
• ХСН;
• поддиафрагмальное заболевание (абсцесс, панкреатит и др.).

Редкие причины:

• гипопротеинемия (нефротический синдром, печёночная недостаточность, плохое питание);
• заболевания соединительной ткани (особенно СКВ и ревматоидный артрит);
• острая ревматическая лихорадка;
• инфаркт миокарда;
• синдром Мейгса (опухоль яичников в сочетании с плевральным выпотом);
• микседема;
• уремия;
• доброкачественный плевральный выпот, обусловленный асбестом.

Симптомы плеврита часто предшествуют развитию выпота, особенно у пациентов с пневмонией, инфарктом лёгкого или заболеванием соединительной ткани. Однако появление плеврального выпота может быть внезапным. Единственной жалобой больных с плевральным выпотом служит одышка, выраженность которой зависит от скорости и объёма накопления жидкости.

Классический симптом плеврального выпота на рентгенограмме в прямой проекции - затемнение рёберно-диафрагмального синуса с закруглённой по направлению к подмышечной ямке верхней границей. Следы жидкости также можно обнаружить на боковой стенке грудной клетки. В действительности лёгкое окружено жидкостью до уровня выше визуализируемого, поскольку рентгенологическая тень возникает только при прохождении рентгеновских лучей через жидкость не меньше определённой толщины. С помощью рентгенографии в прямой проекции можно обнаружить только более 200 мл. жидкости, хотя при УЗИ и КТ выявляют выпоты и меньшего объёма. Рубцы и плевральные сращения могут быть причиной осумкованного плеврального выпота. При локализации его под нижней долей он может симулировать элевацию половины диафрагмы, а при осумкованном выпоте в косой междолевой борозде существует вероятность появления округлой тени, симулирующей опухоль.

УЗИ - более точный метод оценки плеврального выпота и часто дает дополнительную полезную информацию. Визуализация жидкости облегчает проведение аспирации жидкости и биопсии плевры, способствуя увеличению диагностической эффективности обследования. При развитии процесса ограничения плеврального выпота можно предполагать наличие формирующейся эмпиемы или рассасывающегося гемоторакса. С помощью УЗИ можно дифференцировать утолщение плевры от плеврального выпота.

При КТ легче изучать патологические изменения плевры (по сравнению с УЗИ и рентгенографией) и можно дифференцировать доброкачественные и злокачественные заболевания плевры.

Аспирация плевральной жидкости и биопсия. При некоторых клинических ситуациях (например, при ХСН) необходимости в получении образца плевральной жидкости нет (если отсутствуют нетипичные проявления болезни). В этих случаях назначают соответствующее лечение и проводят повторную оценку плеврального выпота. Однако в большинстве случаев взятие материала плевральной жидкости необходимо для постановки диагноза. При внешнем осмотре жидкости можно оценить её цвет и характер и сразу диагностировать эмпиему или хилоторакс. Наличие крови в плевральной жидкости считают признаком инфаркта лёгкого или злокачественного процесса, хотя она может появиться в результате травмы сосудов при проведении пункции грудной клетки. При биохимическом исследовании дифференцируют транссудат от экссудата, а при окраске плевральной жидкости по Граму можно предположить парапневмонический плевральный выпот. Поскольку информация о доминирующем типе клеток в плевральной жидкости важна, обязательно назначают цитологическое исследование данного биологического материала. Низкое значение рН характерно для инфекционной природы плеврального выпота, а также возможно при ревматоидном артрите, разрывах пищевода и запущенном онкологическом заболевании.

Комбинация аспирации плевральной жидкости с биопсией плевры позволяет увеличить эффективность диагностического поиска. Чаще применяют иглу Абрама. Для повышения диагностической значимости рекомендовано также проводить данную процедуру под контролем УЗИ или КТ. Наилучшие результаты получают при видеоторакоскопии, при которой врач видит плевру и может выполнить биопсию.

Лечебную аспирацию плевральной жидкости проводят для уменьшения одышки, но следует помнить, что не рекомендовано эвакуировать за 1 раз более 1,5 л. жидкости, поскольку существует небольшой риск развития или рецидива отёка лёгких. До постановки диагноза не следует полностью удалять плевральную жидкость, поскольку это может помешать проведению биопсии до повторного накопления выпота. При лечении причины (например, ХСН, пневмонии, ТЭЛА или поддиафрагмального абсцесса) часто отмечают рассасывание плеврального выпота.

Онлайн консультация врача

Специализация: Пульмонолог

Серик:09.08.2013
Здраствуйте! 2 недели назад начался кашель глухой, без мокроты, потом 1 раза было кравохарканье,после этого не повторилось, врач сказал что это после аспирина,сделали флюрографию, врач поставил левую очаговую пневмонию, принимал укол цефтриаксон, амбро таблетки, вместе с теофиллином, но кашель так и с мокротой сне появился. сейчас сделали рентген, сказали что идет рассасывания. но слабость и потливость не проходит. может неправильно диагнатируют, если Вам скину снимки рентген проконсультируете?

К каким врачам обращаться, если возникает Плевральный выпот:

• - Пульмонолог
• - Семейный врач (Врач общей практики)