Мультимодальное радикальное лечение метастатич

Мультимодальное радикальное лечение метастатического поражения печени при раке слюнных желез с помощью хемоэмболизации, радиочастотной абляции и хирургической резекции.

Дата публикации:

2 Декабря, 2011 - 11:40

Введение
Метастазы в печени достаточно редки при опухолях слюнных желез, и как первое проявление заболевания зафиксированы только однажды. Обычно они лечатся хирургической резекцией первичной опухоли и системной химиотерапией. Химиоэмболизация гранулой с препаратом играет ключевую роль в лечении гепатоцеллюлярной карциномы, также как и в лечении метастатического рака печени. Тем не менее, данный метод никогда не применялся у больных с метастазами печени при раке слюнных желез.
Клинический случай
Данная статья посвящена случаю 51-летней гречанке, которая поступила в больницу с метастатическим поражением печени как первичным проявлением аденокистозной карциномы левой подчелюстной железы. Метастазы печени были признаны неоперабельными из-за их размера и распространенности и оказались устойчивыми к системной химиотерапии. Она получала комбинированное лечение: химиоэмболизация доксорубицином, интраоперационная и чрескожная радиочастотной абляцией и радиочастотная абляцией при хирургической резекции. Пациентка была в ремиссии год после хирургической резекции.
Заключение
Этот сложный случай является примером неоперабельного метастатического поражения печени при раке слюнных желез, который был рефрактерен к химиотерапии, но оказался курабелен локальной терапией и хирургическим лечением. Междисциплинарный подход и внедрение современных радиологических методик дали хорошие результаты после неудачной традиционной терапии, когда не было никаких других доступных методов лечения.
Введение
Опухоли слюнных желез встречаются достаточно редко, гистологически разнообразны и по- разному протекают. На их долю приходится 11% всех новообразований ротоглотки, с частотой 11,95 / 1,000,000 / в год в США. Частота отдаленных метастазов варьируется в зависимости от гистологического типа. Метастазы в печень встречаются крайне редко и только в запущенных случаях. Насколько известно, как о первом проявлении заболевания, в литературе сообщалось только об одном зафиксированном случае.
Лечение первичных и вторичных опухолей печени изменилось за последние несколько лет. Появились новые методы, такие как инвазивная и минимально инвазивная хирургия, и предлагают потенциальное излечение пациентам, которые в прошлом рассматривались лишь как кандидаты на паллиативное лечение. Они включают в себя химиоэмболизацию гранулами с препаратом, чрескожную и интраоперационную абляцию и атипичные методы хирургической резекции. В литературе нет никаких сообщений о применении химиоэмболизации при таком варианте метастатического поражения.
Предлагается вниманию редкий случай пациентки с раком слюнные железы, поступившей в больницу с изначально неоперабельным метастатическим поражением печени, которое было первичным проявлением болезни. Пациентка сначала успешно лечилась различными видами локального лечения, а затем перенесла радикальную хирургическую резекцию.
Клинический случай
51-летняя гречанка проходила ультразвуковое исследование печени после нескольких толстокишечных полипэктомий в анамнезе. В результате было обнаружено множество гипоэхогенных участков в печени, самый большой из которых 2,2см. в VI сегменте. Не было никаких клинических проявлений. При физикальном обследовании ничего не обнаружено, а результаты лабораторных исследований не отличались от нормы. Помимо данных анамнеза о нескольких толстокишечных полипэктомий ей была выполнена аппендэктомия 35 лет назад и двусторонняя сафенэктомия 23 года назад. Чтобы не подвергать пациентку ионизирующему излучению, лечащий врач для дальнейшей оценки поражения решил выполнить МРТ брюшной полости. В результате было выявлено 8 очагов в обеих долях печени. В пораженных очагах был снижен сигнал на Т1-взвешанной, а повышен на Т2-взвешанной МРТ. Они не показывали контрастного усиления в артериальной фазе, а отмечалось уменьшение накопления препарата по сравнению с паренхимой печени в венозной фазе. На основании этого наиболее вероятным представлялся диагноз метастатического поражения печени. Никаких других изменений не было выявлено.
Для обнаружения первичного очага опухоли пациентке выполнили гастроскопию, колоноскопию, и компьютерную томографию (КТ) головы, легких и брюшной полости. Все эти исследования оказались ничем не примечательными. Была выполнена аспирационная диагностическая пункция очага в области VI сегмента под контролем КТ. Цитологическое исследование выявило злокачественность образования, тип которого, однако, не мог быть определен. Была выполнена диагностическая лапароскопия и иссечен поверхностный передний очаг во II сегменте. Исследование биоптата выявило метастатическое поражение при аденокистозной карциноме подчелюстной железы. При КТ шеи определялась 1,5см гипоэхогенная область в левой подчелюстной железе (Рис. 1), что и подтвердило диагноз.

Рисунок 1. Снимок до лечения. (а) Первичный очаг. Аденокистозная карцинома левой подчелюстной слюнной железы обозначена кружочком. (b) и (с) Компьютерная томография (КТ) печени до химиоэмболизации, выявляющая два основных очага. (b) 10 см очаг, захватывающий VI и VII сегменты указан стрелкой. (с) 4.7см очаг, захватывающий VIII и IVА сегменты указан стрелкой. Еще три метастаза в IVA, IVВ и II сегментах, размерами 1,5 см, 1 см и 1.8см.
Левая подчелюстная железа была удалена с четкими хирургическими краями, после чего была начата химиотерапия цисплатином, доксорубицином и эпирубицином. Три месяца спустя повторная МРТ печени показала прогрессирование заболевания, и была проведена смена химиотерапии на комбинацию 5-фторурацила (5-ФУ), цисплатина и циклофосфамида. После еще трех месяцев, МРТ выявило дальнейшее увеличение очаговых изменений печени. Диаметр самого крупного очага составил 10см (Рис. 1).
На тот момент химиоэмболизация доксорубицином считалась лучшим выбором. Два сеанса были проведены с интервалом в два месяца. Каждый раз вводилось 150 мг доксорубицина, заключенного в гранулы от 300 мм до 500 мм и от 500 мм до 700 мм в диаметре.
Из-за размера очагов и их двусторонней локализации химиоэмболизация была выполнена от дистальной части правой и левой печеночной артерии. У пациентки развился постэмболизационный синдром, выражающийся болью в правом подреберье, которая усилилась после второго сеанса и купировалась лишь приемом опиоидных анальгетиков. Каких-либо серьезных осложнений не отмечалось. Через месяц после первого сеанса химиоэмболизации на КТ был отмечен частичный некроз двух крупных очагов и полное исчезновение трех более мелких. Дальнейшие результаты были продемонстрированы на КТ через месяц после второго сеанса. (рис. 2).

Рисунок 2. КТ печени после химиоэмболизации. Оставшиеся два частично некротизированные очага. Первый, 8,9 см в диаметре, захватывает VI и VII сегменты, а второй, 4.2cm в диаметре, захватывает VIII и IVA сегменты. (а) Стрелка указывает на некроз в очаге. Кружочек обозначает некроз нормальной паренхимы печени рядом с очагом в VIII сегменте. (b) Оставшаяся часть опухоли в периферии очага.
Согласно Европейской Ассоциации по изучению печени, принимая во внимание неполную и гипертрофию левой доли печени в промежуточный период, обсуждалась хирургическая резекция правой доли и IVа сегмента и был представлен анализ КТ. (рис. 3) Функциональное состояние оставшейся части печени оценивалось на 41,8% и было принято решение о проведении операции.

Рисунок 3. КТ печени. C (d) до (f) Объем сегментов II, III, IVB, которые должны будут удалены при операции, был посчитан и c (a) до (с) разделен на объем функциональной части печени до операции. (а) и (b) образования, исключающиеся из расчета функционального объема печени.
Была выполнена атипичная расширенная праводолевая гепатэктомия. Правая доля печени и IVA сегмент были резецированы с использованием радиочастотной методики для минимизации риска кровотечения (Рис. 4). При ультразвуковом исследование во время операции был выявлен еще один очаг 0.9см во II сегменте, который был удален радиочастотной абляцией. Согласно гистологическому заключению хирургические края удаленной части печени оказались без признаков атипии.

Рисунок 4. Препарат резецированной печени. Опухоли в сегментах VI и VII (кончик стрелки) и сегменты VIII и IVA (стрелки).
Послеоперационный период протекал без осложнений за исключением незначительного плеврального выпота справа, который не нуждался в дополнительной терапии. Не отмечалось и нарушение функции печени, а лишь транзиторное повышение общего билирубина до 7.8мг/дл(прямой билирубин 4.7мг/дл). Пациентка была выписана через 15 дней после операции в удовлетворительном состоянии.
Через 3 месяца при КТ был выявлен новый очаг в печени размером до 1см в III сегменте. Был проведен сеанс чрезкожной радиочастотной абляции. Через восемь месяцев после операции КТ шеи, грудной клетки, брюшной полости и таза не выявило никаких особенностей. Через год была выполнена позитронно- эмиссионная томография (ПЭТ) (рис. 5) и МРТ органов брюшной полости, которые исключили метастатическое поражение.

Рисунок 5. Позитронно-эмиссионная томография через один год наблюдения. ПЭТ негативна для любого рецидива опухоли.
Обсуждение
Метастазы в печень при раке слюнных желез – нетипичное проявление заболевания, поэтому существует мало данных по адекватному лечению. Аденокистозная карцинома, в отличии от других опухолей слюнных желез, является агрессивной опухолью с высоким процентом отдаленных метастазов. Трехлетняя выживаемость у пациента с отдаленными метастазами составляет от 41%до 46%. Рекомендуется хирургическая резекция первичной опухоли и системная химиотерапии, хотя резекция одиночных также имеет место. Наилучшие результаты показала химиомонотерапия цисплатином, 5-ФУ и доксорубицином и комбинированная терапия циклофосфамидом, доксорубицином и цисплатином.
Химиоэмболизация широко применяется при метастатическом поражении печени, в основном при метастазах рака толстой кишки и нейроэндокринных опухолей. Микросферы с лекарственным покрытием появились совсем недавно и использовались для лечения гепатоцеллюлярной карциномы и метастатического поражения. Была отмечена лучшая фармакокинетика, чем у обычной химиоэмболизации, что обеспечивало более высокую концентрацию химиотерапевтических агентов в области опухоли и меньше в большом круге кровообращения. Кроме того вещество остается в области опухоли на более длительный период. Этот случай показывает потенциал химиоэмболизации микросферами с доксорубицином для лечения различных метастатических поражений печени, даже с относительно низкой васкуляризацией.
Доксорубицин является наилучшим выбором, принимая во внимание химиотерапевтическе вещества, которые не дают эффекта при системном применении, а также схемы их применения, предложенные в литературе при метастазах рака слюнной железы. Возможность помещать его в гранулы еще одно преимущество. Из-за размера очагов химиоэмболизация не может быть избирательной. При условии, что у пациента нет цирроза печени, каждый раз воздействие проводилось на обе доли.
Хорошие результаты после двух химиоэмболизации заставили задуматься о дальнейшей тактике лечения. Основной целью было предложить операцию как радикальный метод лечения. Незначительное уменьшение размеров метастазов наряду с гипертрофией левого доли послужило основанием для выполнения операции. Удаление опухоли с оставшейся более 20% функционирующей частью печени без цирроза считается безопасным. У данной пациентки она составляла 41,8%. Это позволило достаточно безопасно удалить оставшиеся очаги в левой доли. Эмболизация воротной вены учитывалась до начала химиоэмболизации как альтернативный вариант лечения, что могло приводить к гипертрофии левой доли и давало возможность выполнить операцию. Однако этот вариант был исключен из-за быстрого прогрессирования поражения печени.
Во время операции при УЗИ был выявлен еще один очаг, который не был замечен на КТ снимках. Таким образом, интраоперационное УЗИ очень чувствительный метод для диагностики мелких метастазов печени и считается обязательным.
Тем не менее, по-прежнему была вероятность существования микроскопических очагов. Это оправдывало сроки наблюдения, и уменьшался риск раннего рецидива после чрескожной радиочастотной абляции. Метод воздействия и последующий контроль при таком метастатическом поражении не достаточно изучены. Применялась КТ через три месяца, а затем через восемь, поскольку КТ печени также выполнялось во время чрезкожной радиочастотной абляции. Последующее контрольное обследование было через год и заключалось в использовании МРТ органов брюшной полости и ПЭТ в целях снижения дозы облучения, учитывая тот факт, что до этого не было никакого предыдущего ПЭТ, опухоль может быть ПЭТ-негативной и давать ложноотрицательный результат. Таким образом, удалось уменьшить эффективную дозу облучения с 25мЗв (КТ шеи, грудной клетки, брюшной полости и таза) до 14мЗв (ПЭТ с малой дозой облучения КТ).
Хирургический метод, безусловно, не является методом выбора при лечении больных с метастатическим раком печени из аденокистозной карциномы, так как даже без лечения, выживаемость может увеличиться. Нет четких доказательств того, что резекция метастазов продлевает жизнь. Тем не менее, развитие опухоли этой пациентки, учитывая быстрое увеличение очагов поражения, было весьма агрессивным. Кроме того, возраст пациентки позволил ей стать отличным кандидатом на операцию, выбрать более агрессивный терапевтический подход, чтобы дать ей возможность жить без болезни и увеличить продолжительность жизни. Однако необходимо дальнейшее наблюдение, поскольку достаточно часто случаются поздние рецидивы при аденокистозной карциноме. Но так как опухолевая масса у пациентки уменьшилась, то любой рецидив легко бы поддался лечению радиочастотной аблацией.
Заключение
Важно подчеркнуть синергизм современной диагностики и новейших методик при лечении пациентки. Химиоэмболизация с гранулами препятствует прогрессированию болезни, и тем самым была достигнута частичная ремиссия. Тонкие срезы КТ помогли выполнению операции за счет точного расчета оставшейся функционирующей части печени. Интраоперационное УЗИ выявило очаг, который не был выявлен обычными методами визуализации, а также помогло в режиме реального времени при интраоперационной абляции. Наконец, чрескожная радиочастотная аблация позволяет лечить рецидив болезни при минимальной инвазии.
В заключение, этот случай является редким проявлением аденокистозной карциномы слюнных желез. Кроме того, он является примером неоперабельного метастатического поражения печени, рефрактерного к химиотерапии, который оказался курабелен применением комбинированной локальной терапии и хирургии. Мультидисциплинарный подход и внедрение современных радиологических методик дали хорошие результаты после неудачных традиционных методов лечения, и когда не было никаких других доступных терапевтических методик.

Journal of Medical Case Reports 2011, 5:416 doi:10.1186/1752-1947-5-416